[붙임 2]

문의 ☎ 031-228-3028
『자립준비청년 셰어하우스 CON』 입주신청서									접수번호
신청인	성 명						주민등록번호
	주 소						학 력	학교(졸업, 재학)
	연 락 처			010 - -			이 메 일
보호종료 (예정)	유 형			□ 아동양육시설 □ 그룹홈 □ 가정위탁 □ 기타
	생활기간			년 월 일 부터 년 월 일 까지
				* 보호기관을 이미 퇴소한 청년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 보호종료예정인 청년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
주거상태	□ 전세 □ 월세 □ 정부지원(LH, GH 등) □ 시설거주 □ 기타( )
재정상태	저 축			원			월 소득*	원
	부 채			원
	* 월 소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. (신청월 전 3개월간의 월 소득 평균을 구함. 직장월급, 아르바이트 수당, 생활비 후원 등은 월 소득에 포함되나, 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함되지 않음)
지원금 (최근2년)	정부지원		□ 자립수당 □ 국민기초생활수급 □ 장학금 □ 기타( )
	민간지원		□ 후원금 □ 장학금 □ 기타( )
직업	□ 학교재학 □ 취업 □ 자영업 □ 취업준비 □ 기타( ) (학교명/직장명 : )
보유질환
가족관계	본인과의 관계				나이	현재 만남/동거 여부
위와 같이 자립준비청년 셰어하우스 CON 입주 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 수원시장 귀하
첨부서류		【신청시 필수 제출 서류】 자립계획 및 생활기술표 1부 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 보호종료 확인서 1부(행정복지센터 발급 가능) 【입주선정시 서류】 1. 보건증(최근1개월 이내)

문의 ☎ 031-228-3028
『자립준비청년에 준하는 셰어하우스 CON』 입주신청서									접수번호
신청인	성 명						주민등록번호
	주 소						학 력	학교(졸업, 재학)
	연 락 처			010 - -			이 메 일
현 (보호)상황	유 형			□ 가정폭력 청년 □ 성폭력 청년 □ 부모부재 청년 □ 탈북 2세대 청년 □ 기타
	기관연계 기 간			년 월 일 부터 년 월 일 까지
				* 자립준비청년에 준하는 청년임을 증빙할 ‘추천서’ 필참(수원시 협약기관 : 재단법인 한사람)
주거상태	□ 전세 □ 월세 □ 정부지원(LH, GH 등) □ 시설거주 □ 기타( )
재정상태	저 축			원			월 소득*	원
	부 채			원
	* 월 소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. (신청월 전 3개월간의 월 소득 평균을 구함. 직장월급, 아르바이트 수당, 생활비 후원 등은 월 소득에 포함되나, 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함되지 않음)
지원금 (최근2년)	정부지원		□ 자립수당 □ 국민기초생활수급 □ 장학금 □ 기타( )
	민간지원		□ 후원금 □ 장학금 □ 기타( )
직업	□ 학교재학 □ 취업 □ 자영업 □ 취업준비 □ 기타( ) (학교명/직장명 : )
보유질환
가족관계	본인과의 관계				나이	현재 만남/동거 여부
위와 같이 자립준비청년 셰어하우스 CON 입주 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 수원시장 귀하
첨부서류		【신청시 필수 제출 서류】 1. 자립계획 및 생활기술표 1부 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부 3. 기관(재단법인 한사람) 추천서 1부. 【입주선정시 서류】 1. 보건증(최근1개월 이내)

[붙임 3] (공통)

자립계획 및 생활기술표

1. 성장배경, 가치관 및 자신의 강점(재능)과 약점 포함하여 자신을 소개해 주세요.

2. 경제활동(소득,소비활동) 또는 학업 등 관련하여, 지금까지 자립 준비 과정을 적어주세요.

3. 셰어하우스CON 입주 후 2년간의 향후 계획을 작성해 주세요.

*시기별 단기 목표 고려하여 상세히 작성

4. 생계 활동 외 자신이 성장하고 싶은 영역을 작성해 주세요.

(ex, 영어 공부. 왜냐하면 워킹홀리데이를 다녀오고 싶은 목표가 있기 때문. 그러기 위해서는 근무시간을 조정을 하여

매일 공부할 수 있는 시간을 마련하고, 내일배움카드를 활용하여 회화 학원을 수강해야 함.)

[붙임 4] (공통)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 수원시는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 수원시청, 국토교통부

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 수원시가 공급하는 임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 주민등록번호 포함) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부 - 「아동복지법」 상 통합서비스 및 자립지원 - 「사회복지사업법」 상 후원금 관리

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로․ 자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	계약체결 안내문, 소명안내문 등의 e그린우편 발송	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 입주자격 검증결과

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 수원시가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

6. [필수] 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

7. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2025.    .     .

수    원    시    장    귀 하